ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.
заявителя частного лица)

действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа) _____________________________________________,

Зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Место нахождения (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _____________________________________________________________
паспорт серии ___________ N ___________________ код подразделения ________,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _________________ г. __________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ___________, действующий от имени юридического лица:
без доверенности __________________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени
юридического лица без доверенности в силу закона или
учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" _________________ г., N в реестре __________________

по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой
в пользование акватории (географические координаты участка
водопользования, площадь акватории в км2))
___________________________________________________________________________
(обоснование вида, цели и срока водопользования)
для: (нужное отметить)
┌──┐
│ │ сброса сточных и (или) дренажных вод;
├──┤
│ │ строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений;
├──┤
│ │ создания стационарных и (или) плавучих платформ, искусственных
│ │ островов на землях, покрытых поверхностными водами;
├──┤
│ │ строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также подводных
│ │ и подземных переходов, трубопроводов, подводных линий связи, других
│ │ линейных объектов, если такое строительство связано с изменением дна
│ │ и берегов водных объектов;
├──┤
│ │ разведки и добычи полезных ископаемых;
├──┤
│ │ проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ,
│ │ связанных с изменением дна и берегов водных объектов;
├──┤
│ │ подъема затонувших судов;
├──┤
│ │ сплава древесины в плотах и с применением кошелей;
├──┤
│ │ забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель
│ │ сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);
├──┤
│ │ организованного отдыха детей, а также организованного отдыха
│ │ ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов.
└──┘
сроком с "__" _________________ 20__ г. по "__" ___________________ 20__ г.
(указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)

__________________________/_______________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

N записи в таблице учета входящих документов